גוש באדרנל שנמצא במקרה בבדיקת הדמיה, לא להתעלם ולא להזיק בבירור מיותר 

כיוון שבדיקות ההדמיה נעשות יותר ויותר זמינות ורגישות לזיהוי ממצאים קטנים, היקף הבעיה נמצא בעליה. האדרנל נקרא גם יותרת הכליה, הוא איבר מפריש הורמונים הממוקם מאחורי הבטן העליונה. חשוב מאוד לדעת האם הגוש האדרנלי שפיר או ממאיר והאם מפריש הורמונים. כמובן שכל גוש ממאיר מחייב כריתה בניתוח וגם חלק מהגושים המפרישים. ממצא אקראי באדרנל דורש משנה זהירות מצד אחד מתגלים המון ממצאים שפירים ולא מפרישים שהינם חסרי תסמינים ולא דורשים טיפול ומצד שני במקרים נדירים מדובר במחלה מסכנת חיים. כל גוש מחייב בירור מצומצם על מנת לשלול אבחנה מסוכנת, מצד שני בירור נרחב שלא לצורך עלול להזיק. חשוב מאוד להתאים את הבירור לפי המאפיינים של הממצא בהדמיה והרקע של המטופל.

שני האדרנלים הם אברים אנדוקרינים קטנים יותר מהזרת, הממוקמים מעל הכליות. מליבת האדרנל (החלק הפנימי) מופרשים קתכולאמינים הכוללים אדרנלין, נוראדרנלין ודופמין, הורמונים המופרשים במצב של עקה (סטרסס) וחשובים להתמודדות עם מצב העקה. מטאנפרינים הם תוצרי פירוק של אדרנלין ונוראדרנלין, ומדידה של מטאנפרינים באיסוף שתן עדיפה על פני מדידה של קתכולאמינים באיסוף שתן. מקליפת האדרנל (החלק החיצוני המקיף את הליבה) מופרשים בעיקר הורמונים גלוקוקורטיקואידים והורמונים מינרלוקורטיקואידים. קורטיזול הוא ההורמון הגלוקוקורטיקואידי העיקרי וגם לו תפקיד חשוב בהתמודדות עם מצבי עקה וכן ויסות לחץ הדם ומשק הגלוקוז. אלדוסטרון הוא ההורמון המינרלוקורטיקואידי העיקרי ויש לו תפקיד מרכזי בויסות נפח הדם ורמת המלחים בדם.

גושים אקראיים באדרנל עלולים להימצא במגוון בדיקות CT ו MRI המכוונים לחזה, בטן ועמוד שדרה וכן בבדיקת US של הבטן העליונה. השכיחות של גוש אקראי באדרנל עולה עם הגיל כ 3%-4% בגיל 40-50 ו 10% בעשור השמיני. רוב הגושים הם גושים שפירים שלא מפרישים הורמונים ולכן מצריכים בירור מצומצם. אדנומה לא מתפקדת של קליפת האדרנל היא גידול שפיר ולא מפריש והסיבה ל 80% מהגושים האקראיים באדרנלים. גידולים שפירים ולא מםרישים אחרים יותר נדירים כמו ציסטה או המטומה. אדנומה לא מפרישה נדירה בצעירים כ 0.2% מבדיקות ה CT של האדרנלים בגיל 30 ובסביבות 7% מעל גיל 80. העלייה בשכיחות האדנומה עם הגיל היא הסיבה העיקרית לכך שממצא אקראי שכיח בקשישים. בעקרון אדנומות לא הופכות לגידול ממאיר ולכן במקרה של אדנומה עם מאפיינים שפירים אין צורך במעקב ארוך טווח. אדנומות לא מפרישות נדירות בצעירים מתחת לגיל 40 לכן גוש אקראי באדרנל בגיל הזה מצריך תשומת לב מיוחדת. חלק קטן מהאדנומות מפרישות הורמונים בעיקר קורטיזול ואלדוסטרון. בגלל שממצא אקראי באדרנל בהגדרה חסר תסמינים וסימנים מדובר באדנומות המפרישות יחסית מעט הורמונים כי הפרשה מרובה גורמת לתסמינים וסימנים בהתאם להורמון המופרש. בסביבות 85% מהממצאים האקראיים באדרנל הם גושים שפירים לא מפרישים, כ 10% עקב גושים מפרישים ובסביבות 5% עקב ממצא ממאיר. עד 5% מהגידולים האקראים באדרנל הם פיאוכרומוציטומה (Pheochormocytoma) שבכל מקרה מצריכים כריתה ניתוחים כי חלקם ממאירים וכן עלולים לגרום להפרשה רבה של קתכולאמינים שעלולה לגרום ליתר לחת דם מסוכן. ב 10%-15% מבדיקות ההדמיה בהן יש ממצא אקראי באדרנל הממצא הוא דו-צדדי, כלומר קיימים גושים בשני האדרנלים. הסיבות לגושים בשני האדרנלים כוללות אדנומות לא מפרישות בשני האדרנלים, גרורות והיפרפלזיה מולדת של האדרנל (Congenital Adrenal Hyperplasia). מאוד נדיר למצוא גרורה באדרנל אם לא ידוע על ממאירות ברקע, אבל במקרה של ממאירות ברקע גוש אקראי באדרנל נגרם מגרורה ב 50% מהמקרים. החשד לגרורה עולה עם יש יותר ממצא אחד.

בהתאם למאפיינים של הגוש ב CT או MRI ניתן לזהות גושים החשודים כממאירים כולל גידול ממאיר של קליפת האדרנל וגרורה. ב US של הכליות ניתן לזהות בדרך כלל רק גושים מעל 3 ס"מ אבל לא ניתן להבחין בין גוש שפיר לממאיר. היעילות של CT ו MRI להבחנה בין גידול שפיר לממאיר דומה, אך לרוב CT היא בדיקת הבחירה כי יותר זולה וזמינה. היתרון של בדיקת ה MRI שאין חשיפה לקרינה מייננת. המאפיינים של גידול ממאיר ב CT ו MRI כוללים קוטר מעל 4 ס"מ, תכולת שומן נמוכה, קליטה מוגברת של החומר ניגוד בגידול ופינוי איטי של החומר ניגוד. לפיאוכרמוציטומה מאפיינים דומים גם אם שפירה וכפי שהוזכר ב 10% מהמקרים מדובר בגידול ממאיר. קצב הגדילה של הגוש חשוב מאוד, הקוטר של גידול ממאיר גדל בממוצע ב 2 ס"מ לשנה ואילו גידול שפיר כחצי ס"מ לשנה. מומלץ לשקול כריתה של הגידולים החשודים כממאירים כולל אלו בקוטר מעל 4 ס"מ, גידולים עם מיעוט שומן וגידולים הגדלים מעל 1 ס"מ בשנה. מרבית הגידולים שנחשדים כממאירים לאחר הניתוח מסתבר ששפירים. על מנת לשלול עודף הפרשה של הורמונים יש צורך בבדיקות דם ושתן לרמה של הורמונים. בכל הממצאים האקראיים באדרנל מומלץ לבצע איסוף שתן למטאנפרינים וקתכולאמינים לשלול גידול מפריש קתכולאמינים בליבת האדרנל. בכל הממצאים האקראיים באדרנל מומלץ גם לבצע בדיקה לשלול עודף הפרשת קורטיזול, אבל אם למטופל אין מחלות שקשורות להפרשה מוגברת של קורטיזול כמו השמנה, סוכרת, לחץ דם גבוה ואוסטיאופורוזיס אז אפשר לדחות את הבדיקה בשנה. מומלץ לשלול עודף הפרשת אלדוסטרון רק במקרה של ממצא אקראי באדרנל במטופל עם לחץ דם גבוה. מבחינת הגידולים המפרישים אז פיאוכרומוציטומה תמיד חובה לכרות, גידול מפריש קורטיזול צריך לשקול כריתה אם גורם לאוסטיאופורוזיס, סוכרת, לחץ דם גבוה והשמנה. בחלק מההנחיות הקליניות מומלץ בכל גוש אקראי באדרנל לחזור על הדמיה אחרי 3 עד 6 חודשים ואחר כך אחת לשנה במשך שנה או שנתיים. גוש שהצפיפות שלו ב CT ללא חומר ניגוד נמוכה (פחות מ 10 יחידות הנספילד) כלומר מכיל הרבה שומן הוא כמעט תמיד שפיר. מרבית הממצאים האקראיים באדרנל הם גושים בקוטר פחות מ 2-3 ס"מ וצפיפות פחות מ 10 ולכן אפשר בהחלט להסתפק ב CT מכוון לאדרנלים ללא חומר ניגוד אחרי כשנה ואם אין שינוי לרוב אין צורך לחזור על בדיקת ה CT שכרוכה בחשיפה לכמות גדולה של קרינה. לעיתים עקב חשש שלא לצורך מבוצעות בדיקות CT חוזרות העלולות לגרום ליותר נזק מאשר תועלת.

לסיכום, לא מומלץ להתעלם מגוש אקראי באדרנל כי באחוזים בודדים מסכן חיים ומצריך טיפול ניתוחי בהקדם. מצד שני חשוב לזכור שרוב המוחלט של הגושים הללו לא מפריעים וצריך להיזהר מבירור מוגזם שעלול להזיק.